A referenciação para a primeira consulta de especialidade hospitalar de dermato-venereologia, realizada pelos cuidados de saúde primários do SNS, é efetuada obrigatoriamente através da utilização de telerrastreio dermatológico

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«Despacho n.º 6280/2018

O XXI Governo Constitucional, no seu programa para a saúde, estabelece como prioridades o reforço do poder do cidadão no Serviço Nacional de Saúde (SNS), promovendo a disponibilidade, a acessibilidade, a comodidade, a humanização dos serviços, e a expansão e melhoria da capacidade da rede de cuidados de saúde primários, através designadamente da dotação deste nível de cuidados com novos tipos de respostas.

O Plano Nacional de Saúde 2012-2016 (extensão a 2020) define como um dos seus quatro eixos estratégicos a equidade e o acesso adequado aos cuidados de saúde, defendendo que é necessário que se encontrem equilíbrios entre a proximidade dos serviços e a gestão racional de recursos limitados.

Neste sentido, e de forma a garantir uma maior acessibilidade do cidadão a cuidados de saúde de qualidade, através designadamente do reforço dos cuidados de saúde primários, da sua expansão e da melhoria da sua capacidade resolutiva, têm vindo a ser desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, durante os últimos três anos, vários projetos dando cumprimento a este desígnio. Na área da saúde oral, através do Despacho n.º 8591-B/2016, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 125, de 1 de julho de 2016, encontram-se a ser implementadas consultas de saúde oral, que se pretendem alargar a todos os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS). Na área da saúde visual, através do Despacho n.º 5868-B/2016, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 84, de 2 de maio de 2016, encontram-se a ser implementados rastreios, de forma faseada, com o objetivo de abranger todas as crianças. Na área da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, através do Despacho n.º 6300/2016, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 92, de 12 de maio de 2016, é assegurado o acesso a espirometria e a consultas de apoio intensivo à cessação tabágica em todos os ACeS. Tendo-se verificado assimetrias significativas na cobertura geográfica, foi determinado através do Despacho n.º 4771-A/2016, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 68, de 7 de abril de 2016, a implementação de rastreios de base populacional nas áreas do cancro da mama, do cancro do colo do útero e do cancro do cólon e reto em todo país. No âmbito da cardiologia, através do Despacho n.º 780/2017, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 9, de 12 de janeiro de 2017, é promovida a capacidade de internalizar a realização de exames complementares de diagnóstico no âmbito da cardiologia.

Encontra-se igualmente a ser desenvolvido no SNS o projeto SNS+ Proximidade nos termos do Despacho n.º 6429/2017, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 142, de 25 de julho de 2017, em que se promove um SNS mais próximo das pessoas, em que os cuidados de saúde primários sejam mais acessíveis, mais personalizados, em que cada utente define as suas prioridades e expectativas, em que grande parte dos exames complementares de diagnóstico podem ser feitos neste contexto de cuidados, mediante a governação clínica assegurada pelas respetivas equipas de saúde familiar.

Esta melhoria da estrutura de prestação de cuidados de saúde primários traduziu-se num aumento, como referido no Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas, 2016, da atividade assistencial realizada e na evolução positiva dos principais indicadores de atividade contratualizados com as unidades funcionais dos cuidados de saúde primários do SNS.

Em relação aos cuidados hospitalares, desenvolveram-se nos últimos dois anos importantes melhorias no modelo organizativo do SNS, com especial destaque para o desenvolvimento do Sistema Integrado de Gestão do Acesso dos utentes ao Serviço Nacional de Saúde, designado por SIGA SNS, regulado através da Portaria n.º 147/2017, de 27 de abril, que vem integrar num único sistema, entre outros, o Sistema Integrado de Referenciação e de Gestão do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar, designado por Consulta a Tempo e Horas (CTH) e o Sistema Integrado de Gestão de Inscritos em Cirurgia (SIGIC), o que permitirá um conhecimento transversal e global sobre o acesso à rede de prestação de cuidados de saúde no SNS, procurando assim aumentar a equidade e a circulação livre e informada dos utentes na procura dos prestadores de cuidados de saúde que melhor possam responder em cada momento às suas necessidades em saúde.

No que diz respeito às primeiras consultas de especialidade hospitalar solicitadas pelos cuidados de saúde primários através do sistema Consulta a Tempo e Horas (CTH), constata-se que, em 2016, foram efetuados 1.766.264 novos pedidos de primeira consulta hospitalar, representando um aumento de 2,4 pontos percentuais (pp) em relação a 2015 e de 10,0 pp em relação a 2010.

Ainda em relação ao CTH, constatou-se que, em 2016, cerca de 72 % das consultas realizadas ocorreram dentro do tempo recomendado para o nível de prioridade atribuído ao pedido em sede da triagem hospitalar e que a mediana do tempo até à realização da primeira consulta foi de 85 dias. As especialidades de oftalmologia e de dermato-venereologia foram as que apresentaram maiores dificuldades de resposta a nível nacional, representando as especialidades com piores tempos de resposta em termos de cumprimento dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG).

Constata-se, no âmbito da especialidade de dermato-venereologia, que o número de médicos no SNS manteve-se praticamente inalterado nos últimos anos, verificando-se em 2017 a existência de cerca de 146 médicos nesta especialidade no SNS, e prevendo-se uma eventual tendência para a sua diminuição a curto prazo, pela possibilidade da ocorrência de cerca de 12 aposentações e a realização do exame final do internato de formação específica a 7 internos nesta especialidade, durante o ano de 2018.

Neste contexto, a utilização da Telemedicina, associada a um adequada articulação de cuidados entre os cuidados de saúde primários e os cuidados de saúde hospitalares, permite a observação e diagnóstico mais próximo da área de residência do utente, bem como ajuda a qualificar a referenciação, evitando orientação hospitalar de casos semelhantes. Além disso, a abordagem do telerrastreio dermatológico reduz o tempo utilizado pelos médicos de dermato-venereologia na tomada de decisão clínica, potenciando o aumento da acessibilidade e equidade às consultas desta especialidade.

Através do Despacho n.º 3571/2013, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 46, de 6 de março de 2013, e da Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 005/2014, de 8 de abril de 2014, determinou-se que os serviços e estabelecimentos do SNS deviam intensificar a utilização das tecnologias de informação e comunicação de forma a promover e garantir o fornecimento de serviços de telemedicina aos utentes do SNS, sendo a dermato-venereologia uma das especialidades médicas considerada como área de implementação prioritária neste âmbito, designadamente o telerrastreio dermatológico (associando a imagem à adequada informação clínica). Cinco anos volvidos sobre a entrada em vigor do referido despacho, constata-se que é premente reforçar e fomentar a utilização do telerrastreio dermatológico no SNS, aproveitando o esforço e investimento efetuados nos últimos anos no sentido do seu alargamento a todas as entidades do SNS.

As experiências existentes em alguns ACeS e estabelecimentos hospitalares do SNS, como são exemplos o Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E. P. E., em que 92 % das referenciações para consulta de dermato-venereologia e a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E. P. E., em que 80 % das referenciações para consulta desta especialidade utilizaram a modalidade do telerrastreio, demonstram que o uso desta abordagem melhora o acesso e a qualidade na prestação de cuidados de saúde, ainda que na maioria das instituições hospitalares a realidade seja inferior a 25 % dos casos.

A Rede de Referenciação Hospitalar de dermato-venereologia, em processo para consulta pública nos termos da Portaria n.º 147/2016, de 19 de maio, reconhece igualmente que a utilização do telerrastreio (associando a imagem à informação clínica) em todas as referenciações para a consulta de dermato-venereologia consubstanciaria a situação ideal neste âmbito.

Como referido no Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde nos Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas, 2016, este telerastreio dermatológico apresenta-se como uma alternativa à referenciação para uma consulta presencial de dermato-venerologia, com ganhos substanciais em termos de acessibilidade e de comodidade para o utente (o tempo médio de espera para a consulta presencial de dermato-venerologia era de 225 dias, em 2016, enquanto o tempo médio de espera da consulta do telerrastreio dermatológio era de 27 dias) e com níveis semelhantes de qualidade e segurança das consultas presenciais. Trata-se de um serviço inovador de rastreio de dermato-venereologia à distância, o qual permite o diagnóstico precoce e uma rápida assistência dermatológica aos utentes, possibilitando a marcação de uma consulta presencial no hospital nos casos em que tal se justifique e de acordo com critérios de gravidade clínica, bem como permite uma resposta e formação dos médicos de MGF nos casos menos graves e/ou complexos.

Para a implementação deste serviço no SNS foi efetuado um investimento na aquisição de máquinas fotográficas digitais num total de cerca de 1.000 equipamentos, que foram distribuídos pelas unidades de saúde dos cuidados de saúde primários, o qual se encontrará concluído até julho de 2018.

Apesar do exposto, constata-se que, em 2017, apenas cerca de 14 % das primeiras consultas de especialidade hospitalar dermato-venereologia no SNS, utilizou o telerrastreio. Dos cerca dos 100.000 pedidos de primeiras consultas de especialidade hospitalar dermato-venereologia, sem utilização da modalidade de telerrastreio, foram realizadas cerca de 78.000 consultas, dos cerca de 16.728 pedidos de primeiras consultas de especialidade hospitalar dermato-venereologia com utilização da modalidade de telerrastreio foram realizadas 12.764, sendo o tempo médio de espera no primeiro caso de 207 dias e no segundo caso de 57 dias.

Através da Resolução do Conselho de Ministros n.º 62/2016, publicada no Diário da República, 1.ª série, n.º 199, de 17 de outubro de 2016, foi aprovada a Estratégia Nacional para o Ecossistema de Informação de Saúde 2020 – ENESIS 2020, em que o recurso à TeleSaúde é definido como uma das linhas estratégicas, como princípio de promoção do acesso à Saúde. A Resolução do Conselho de Ministros n.º 67/2016, de 15 de setembro, que cria o Centro Nacional de TeleSaúde (CNTS), reforça a estratégia nacional para a promoção da Telemedicina e promove a utilização das tecnologias de informação e comunicação, como parte integrante de processos de reforma dos cuidados de saúde, com vista a alcançar um nível mais elevado de articulação, integração e melhoria da qualidade dos serviços prestados.

Neste enquadramento, considera-se importante dar um novo impulso à implementação da telemedicina no SNS, no âmbito da dermato-venereologia, através da modalidade denominada de telerrastreio dermatológico, promovendo-se a acessibilidade aos cuidados de saúde neste âmbito com idênticos níveis de qualidade e segurança das consultas presenciais.

Foram ouvidos a Ordem dos Médicos, a Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia e a Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo.

Assim:

Ao abrigo do disposto nos artigos 1.º, 2.º, 3.º, 7.º, 12.º, 14.º e 19.º do Decreto-Lei n.º 124/2011, de 29 de dezembro, na sua atual redação, e nos artigos 4.º, 5.º e 6.º do Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro, determina-se:

1 – A referenciação para a primeira consulta de especialidade hospitalar de dermato-venereologia realizada pelos cuidados de saúde primários do Serviço Nacional de Saúde (SNS), nos termos do Sistema Integrado de Gestão do Acesso dos utentes ao Serviço Nacional de Saúde (SIGA) 1.ª Consulta Hospitalar, regulado através da Portaria n.º 147/2017, de 17 de abril, é efetuada obrigatoriamente através da utilização de telerrastreio dermatológico, associando a imagem à adequada informação clínica, salvo nos casos em que o doente não tenha manifestado o seu acordo.

2 – Nas situações em que o doente não tenha manifestado o seu acordo à utilização do procedimento de teledermatologia, essa manifestação deve ser expressa por escrito, e constar do processo clínico do doente, devendo esse documento ser remetido digitalmente, anexado ao pedido da consulta hospitalar.

3 – Neste contexto, o pedido de consulta de especialidade hospitalar de dermato-venereologia tem sempre de ser acompanhado de anexo, seja a imagem da lesão, seja declaração do utente em que manifesta o seu desacordo quanto à utilização desta abordagem, sem o que o pedido deve ser recusado pela instituição hospitalar.

4 – A Administração Central do Sistema de Saúde, I. P. (ACSS, I. P.), em articulação com os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E. P. E. (SPMS, E. P. E.), e as Administrações Regionais de Saúde, I. P. (ARS, I. P.), asseguram a infraestrutura tecnológica necessária ao recurso ao telerrastreio dermatológico nos cuidados de saúde primários.

5 – A SPMS, E. P. E., garante a adaptação das funcionalidades disponíveis no âmbito da plataforma informática do SIGA SNS ao disposto no presente despacho, devendo proceder à simplificação do processo de aquisição, tratamento e integração da imagem, bem como assegurar a recolha de indicadores que permitam uma adequada monitorização por parte da ACSS, I. P., das ARS, I. P., e das instituições hospitalares, nomeadamente em termos da melhoria da acessibilidade a este tipo de cuidados de saúde.

6 – A ACSS, I. P., deve inativar, a partir do dia 1 de outubro de 2018, a especialidade «Dermatologia-venerelogia» no âmbito da referenciação para a primeira consulta hospitalar.

7 – No âmbito do processo de contratualização dos cuidados de saúde que se encontra implementado no SNS, são assegurados mecanismos de incentivo e penalização associados a uma adequada prática de realização de telerrastreio dermatológico nos cuidados de saúde nos termos do disposto no presente despacho.

8 – Para efeitos do disposto no número anterior, no âmbito dos contratos-programa a celebrar pela ACSS, I. P., e as ARS, I. P., com os hospitais, os centros hospitalares e as unidades locais de saúde integradas no SNS, as modalidades de pagamento às instituições contemplam uma majoração de 10 % nas primeiras consultas de especialidade hospitalar dermato-venereologia referenciadas por telerrastreio dermatológico, e devem incluir uma penalização quando a taxa de realização de primeiras consultas de especialidade hospitalar dermato-venereologia referenciadas por telerrastreio dermatológico for inferior a 80 %.

9 – Para efeitos do disposto no n.º 6, ao nível dos cuidados de saúde primários são também integrados objetivos tendo em vista atingir uma taxa de realização de primeiras consultas de especialidade hospitalar dermato-venereologia referenciadas por telerrastreio dermatológico não inferior a 80 %.

10 – Para efeitos de implementação do disposto nos n.os 1 e 2, designadamente para os doentes já referenciados para primeira consulta de especialidade hospitalar dermato-venereologia nos termos do SIGA 1.ª Consulta Hospitalar, e em cumprimento do princípio específico da equidade no acesso, devem ser desenvolvidos protocolos de colaboração entre os cuidados de saúde primários/ARS, I. P., e os cuidados de saúde hospitalares/respetivas instituições hospitalares do SNS, de acordo com a respetiva rede de referenciação hospitalar.

11 – A Direção-Geral da Saúde deve rever, de acordo com o previsto no presente despacho, a Norma n.º 005/2014, de 8 de abril de 2014, sobre o Telerrastreio Dermatológico prevista no n.º 21 do Despacho n.º 3571/2013, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 46, de 6 de março de 2013, até ao dia 31 de julho de 2018, incluindo a clarificação sobre a responsabilidade médica nestes processos de acordo com a legislação vigente.

12 – A ACSS, I. P., deve avaliar a implementação no SNS do disposto no presente despacho, no prazo máximo de 120 dias a contar da data da sua produção de efeitos, nomeadamente o seu impacto no acesso dos utentes à consulta de dermato-venereologia, qualificação da referenciação e diminuição dos tempos de espera para a primeira consulta.

13 – O presente despacho entra em vigor no dia seguinte ao da sua publicação, produzindo efeitos a partir do dia 1 de outubro de 2018.

21 de junho de 2018. – O Secretário de Estado Adjunto e da Saúde, Fernando Manuel Ferreira Araújo.»